BESTEL FORMULIER

 Bedrijfsnaam:
 Naam:  de heer   mevrouw
 Voornaam:
 Adres:  Adres prive:
 Postcode:  Postcode:
 Plaats:  Plaats:
 Land:
 Telefoon:  Telefoon:
 Fax:  Fax:
 E-mail adres:
 Onderwerp:   geschenkenbon
 Betaalwijze:
 Op onze Fortis bank rekening 63.16.35.726
 Op onze Giro rekening 910640
 onder Rembours via PTT-post
(alleen in Nederland!)
 Op rekening    klantnummer:

Plaats hieronder uw bestelling, met duidelijke vermelding van het aantal en afhankelijke van het produkt, type, kleur, afmeting etc.